LA SECURITE ET LES ENQUETES-ACCIDENTS

Mode de transport jeune, le transport aérien a connu en moins d'un siècle un développement extraordinaire. Parallèlement, cette activité est devenue extrêmement sûre, même si quelques rares catastrophes, à l'instar du vol Swissair 111, viennent régulièrement nous rappeler que la sécurité est fragile et qu'elle se dégrade très vite si on ne lutte pas sans cesse pour la maintenir ou l'améliorer. (1)

Dans cette optique, tous les aspects de l'aviation civile, de la conception des aéronefs à la circulation aérienne, sont normalisés, réglementés et contrôlés pour la sécurité du transport aérien. Très tôt, la nécessité d'un bouclage permanent, d'un "feed-back", a été reconnue pour rechercher l'efficacité maximale de cette organisation. Ceci impliquait l'exploitation systématique des événements inhabituels, accidents et incidents, et le retour organisé des enseignements vers le savoir-faire collectif. Parce qu'elles permettaient cette utilisation de l'expérience, les enquêtes sont ainsi devenues un outil indispensable et central pour la sécurité de l'aviation.

1 - Organisation des enquêtes

Au fil des ans, une organisation complexe, à l'échelle du monde, a été mise en place sous l'égide de l'Organisation de l'Aviation Civile Internationale (OACI) pour permettre l'exploitation des accidents et des incidents. En effet, en matière de sécurité aéronautique, les aspects internationaux sont incontournables, il ne peut pas y avoir de frontières. Un incident aujourd'hui au Mexique peut annoncer et aider à prévenir un accident demain en Inde, et vice-versa.

Dans ce cadre, les Etats ont l'obligation d'ouvrir une enquête en cas d'accident ou d'incident grave d'aviation civile. L'organisation générale des enquêtes est codifiée, de même que les règles de notification des événements, de présentation et de diffusion des résultats. Il est spécifié que l'enquête sur un accident ou un incident a pour objectif fondamental la prévention de futurs accidents ou incidents et que de plus cette activité ne vise nullement à la détermination des fautes ou des responsabilités. Enfin, l'association étroite des représentants de l'Etat de l'exploitant et de l'Etat du constructeur de l'aéronef est organisée : d'une part, elle apporte à l'Etat qui mène l'enquête les compétences et informations utiles, d'autre part, elle permet, au plan de la sécurité, un bouclage en retour aussi rapide et complet que possible.

En Europe, une directive de novembre 1994 a précisé le cadre juridique des enquêtes-accidents dans le droit fil des règles ci-dessus. Elle précise que l'enquête doit être conduite par un organisme spécialisé permanent (ou sous son contrôle), fonctionnellement indépendant des autorités aéronautiques responsables de la navigabilité, du contrôle de la navigation aérienne, etc. ainsi que de toute partie intéressée, et que le rapport doit être rendu public.

En France, l'organisme chargé des enquêtes est le Bureau Enquêtes-Accidents (BEA), composante de l'Inspection Générale de l'Aviation Civile et de la Météorologie. Structure spécialisée légère (environ soixante-cinq personnes aujourd'hui), mais dotées de moyens puissants, le BEA est totalement indépendant dans le cadre de ses missions (2) ; bien intégré au monde de l'aviation, il conduit les enquêtes sur les accidents, les incidents graves et, de façon sélective, sur certains autres incidents (3) et établit les rapports et les recommandations associées. Constitué de professionnels de l'aviation formés et entraînés au travail de l'enquête, le BEA s'appuie sur un vaste réseau de personnels de l'aviation civile préparés à cette tâche, les enquêteurs de première information, et fait appel en tant que de besoin, sous son autorité et sa responsabilité, aux compétences existant à la DGAC (par exemple dans le contrôle aérien), au Ministère de la Défense, chez les industriels, les transporteurs ou parmi les professionnels. Conformément aux règles internationales, le BEA participe aussi aux enquêtes à l'étranger lorsqu'elles concernent un aéronef de conception "française" (cette désignation comprend les Airbus, ATR, Super Puma, etc.), un exploitant ou des ressortissants français (4).

Ajoutons qu'un projet de loi, conforme aux dispositions internationales, confirme le rôle de l'enquête de sécurité, dite enquête technique, précise ses relations avec l'autorité judiciaire et actualise les dispositions applicables, notamment en termes de communication et de diffusion de l'information. Adopté à l'unanimité par l'Assemblée Nationale en juin dernier, son examen par le Sénat est prévu en début d'année prochaine.

2 - L'enquête

Schématiquement, je distingue trois stades indissociables dans l'exploitation des événements inhabituels :

- l'identification et la notification de l'événement

- l'enquête elle-même (c'est-à-dire le recueil et l'analyse des faits)

- l'information sur les résultats et les enseignements acquis.

2.1 - La première étape est, évidemment, la notification rapide de tout accident ou incident affectant ou pouvant affecter la sécurité d'un aéronef. Paradoxalement, c'est ce premier stade qui présente généralement le plus de difficultés pratiques. D'abord, il faut que quelqu'un reconnaisse que l'événement est porteur d'enseignements pour la sécurité, et ce n'est pas toujours évident, loin s'en faut, notamment pour les incidents. Ensuite, la transmission de l'information se heurte à l'indifférence, à l'égoïsme individuel ou collectif, à la crainte des sanctions ou du "ridicule". Elle est souvent lente ou incomplète, notamment au plan international.

2.2 - Après l'accident ou, dans certains cas, l'incident, une enquête officielle est ouverte. on peut distinguer dans l'enquête proprement dite trois phases largemenent imbriquées :

- les constatations : avant toute interprétation, il faut rassembler tous les faits pertinents pour la compréhension de l'événement. Ces constations seront d'autant plus utiles et complètes qu'elles auront été faites rapidement par des professionnels qualifiés. Les enquêteurs demanderont que l'épave demeure en place jusqu'à ce qu'ils l'aient examinée, ainsi que le site, ils prélèveront des pièces ou des équipements pour les faire expertiser sous leur contrôle, ils demanderont communication des dossiers de l'avion et de l'équipage, des informations de circulation aérienne, recueilleront les témoignages, etc. Dans le cas d'un événement de transport public, ils prélèveront également les enregistreurs de vol. Il faut préciser que ces enregistreurs sont des outils précieux, compte tenu de l'exceptionnelle complexité d'un avion de ligne moderne et de la nécessité d'aller toujours plus loin dans la compréhension et l'exploitation des accidents. Toutefois, et contrairement à une opinion largement répandue, ce ne sont ni la seule base d'une bonne enquête ni même un élément indispensable en l'absence duquel les enquêteurs sont totalement désarmés (5).

- les expertises et recherches : c'est notamment l'exploitation des enregistrements de bord, l'examen des ruptures ou de certains instruments, les reconstructions, les autopsies, les simulations, etc. C'est également la synchronisation des différentes informations disponibles (par exemple les enregistrements adar, les enregistrements de bord, les éventuelles déformations de la structure, etc.), l'examen de la réglementation applicable, des structures de l'entreprise... Il s'agit de compléter les faits rassemblés et de les comprendre, aussi précisément que possible. Pour cela, les enquêteurs attendront bien sûr de l'équipage, des responsables de la compagnie aérienne, de l'aéro-club ou de l'avionneur une coopération franche et sans réserves.

- l'analyse et les conclusions : après la reconstruction du scénario de l'événement, ou parfois, des divers scénarios (6), cette phase comporte l'identification et la compréhension des diverses imperfections ou défaillances du système (au sens large) qui ont pu contribuer à l'événement, l'ont favorisé ou ne l'ont pas empêché. Elle doit permettre d'en tirer des enseignements pour l'amélioration de la sécurité. Notons qu'avec l'élévation du niveau de sécurité de l'aviation et la complexification des systèmes embarqués, il devient difficile de se satisfaire d'une cause unique, "immédiate", cause qu'en caricaturant un peu je qualifierais d'anecdotique pour la sécurité. L'accident résulte souvent d'un faisceau de causes diverses dont l'enchaînement, très peu probable, s'est pourtant matérialisé. Corrélativement, pour progresser et prévenir, il faut comprendre comment cet enchaînement a pu se développer, il faut aller aux causes profondes. Et, de ce point de vue, même si l'enquête n'a pas pu déterminer avec certitude les causes de l'accident, chaque scénario ou chaque hypothèse est porteur de message.

Je tiens à mentionner également un point dont l'importance sociale va grandissante. Il s'agit de la prise en charge des victimes ou de leurs proches. Déjà profondément traumatisées par l'accident, ces dernières le sont souvent aussi par la suite par ce qu'elles ressentent comme de l'indifférence à leur souffrance ou la crainte d'une entreprise à assumer ses responsabilités. C'est pouquoi il est essentiel de veiller à une bonne information directe et à une écoute des familles, qui va de la diffusion immédiate de la liste des passagers à la mise en place d'une indemnisation rapide.

3 - Evaluation du système

Nous avons vu la richesse des concepts que l'aviation civile a développés pour exploiter les défaillances et en faire un moteur de progrès. Est-ce à dire que tout fonctionne parfaitement ? Evidemment non.

Sans entrer dans les détails, je me bornerai à indiquer quelques tendances généralement rencontrées.

Les imperfections techniques sont, d'ordinaire, bien identifiées et les mesures correctrices mises en oeuvre, compte tenu des éventuels impératifs économiques. Il n'en va pas de même des défaillances humaines, dans un environnement technique complexe. Des réflexions sont en cours pour essayer de mieux les identifier, ne serait-ce qu'au bénéfice des chercheurs en sciences humaines.

Une autre insuffisance du système est la diffusion de l'information. Il arrive qu'un problème identifié dans un pays ou par une organisme reste ignoré des autres. Il convient de mieux organiser la transmission de l'information, sans mésestimer les problèmes que cela peut poser, mais aussi d'en rendre plus efficace l'évaluation et l'exploitation par les utiliseurs potentiels; Et surtout, il faut limiter les effets de cette amnésie collective que nous connaissons bien.

Mais la principale faiblesse du système reste son objectif souvent mal compris.

Comme je l'ai indiqué, l'enquête technique a pour seul objectif la prévention des accidents. C'est une boucle de "feed-back" du système de sécurité aéronautique. Cette activité doit donc s'exercer en priorité au bénéfice des responsables de la sécurité à qui doivent s'adresser informations et recommandations. Malheureusement, cette approche, éloignée des réactions spontanées d'une société régie par ses émotions, n'est pas toujours comprise, ce qui la rend vulnérable. L'erreur commune est d'en attendre la mise en accusation d'individus ou d'institutions jugés responsables des dysfonctionnements mis en évidence, plutôt que la correction de ces dysfonctionnements. Et, dans ce cadre, la reconstitution des causes qui ont amené à l'accident, causes alors évidentes bien sûr dans cette relecture du pse transforme en réquisitoire.

Cette situation est encore compliquée par la confusion qui accompagne les catastrophes. Dans le climat de crise qui est indissociable et alors que tant de personnes réagissent de façon émotionnelle, communication et débats publics sont facilement brouillés par les malentendus ou les intérêts particuliers. La communication doit donc être organisée, si possible à l'avance, et l'aide des médias sera essentielle pour informer mais aussi expliquer.

Il y va de l'efficacité de notre action. La sécurité est d'abord une question de comportements, individuels et collectifs ; elle ne peut donc s'imposer de l'extérieur. Si nous voulons réellement exploiter les défaillances et en faire un moteur de progrès, il ne suffit pas de les étudier et de les comprendre, il faut aussi convaincre l'ensemble des partenaires de la sécurité, en l'occurence la communauté aéronautique toute entière. Tous ceux qui pourront mettre en oeuvre les enseignements tirés doivent y adhérer totalement, acceptant sans réserve les conclusions, même désagréables, de l'enquête. On ne dira jamais assez à quel point la tentation, hélas fréquente, d'utiliser les conclusions d'un rapport à des fins partisanes ou sensationnelles constitue un risque grave pour la sécurité.

Enfin, le débat sur la sécurité reprend à chaque catastrophe. Souvent simpliste et rarement au vieux choix entre fatalité et culpabilité, alimenté par les incompréhensions ou les visées intéressées, il menace la stabilité d'un système complexe et fragile. Aucun pays, aucun système n'y échappe. Dans ces conditions, le risque n'est-il pas d'amener l'administration responsable à rechercher à son tour la faveur des médias ou à donner des gages à ses critiques, et cela d'autant plus que son statut l'y prédisposera ? La sécurité doit être l'enjeu du débat politique, pas l'enquête elle-même (7).

4 - Et la justice ?

Ce court exposé serait incomplet s'il n'évoquait également les objectifs de justice. En effet, on ne peut feindre d'ignorer qu'un accident apporte souffrances et préjudices et que, pour les réparer, il est fondamental que les fautes éventuelles ou les responsabilités soient déterminées. C'est, en général, le rôle des tribunaux et pour cela, comme nous, ils ont besoin de comprendre ce qui s'est passé et pourquoi.

Ainsi, particulièrement après une catastrophe, nous sommes confrontés à plusieurs types d'enquêtes, avec des objectifs différents et des approches souvent contradictoires, pour ne pas dire incompatibles. Ce n'est pas une situation simple. J'évoquerai simplement les risques de dissimulation ou de polémique qui résultent de l'inévitable cohabitation des différentes démarches. Aucun modèle d'organisation n'y échappe.

En revanche, l'existence en France de deux enquêtes séparées dès l'origine présente un avantage que l'on met rarement en évidence : l'enquêteur aéronautique n' a pas à tenter de justifier l'indépendance de sa démarche ni à établir un dossier juridiquement recevable ; le juge est là pour cela, qui garantira en outre la protection des intérêts des parties. En attendant la nouvelle loi, des instructions ont été élaborées pour coordonner et organiser l'action des enquêteurs techniques et judiciaires, et l'expérience montre qu'entre personnes responsables et de bonne volonté, il est toujours possible de trouver une solution aux éventuelles difficultés.

Pour conclure, je dirai que la sécurité se construit dans la durée et la concertation et non à coup d'affrontements et d'éclats médiatiques. Responsables, enquêteurs, juges, navigants, journalistes, avocats, etc, chacun de nous a un rôle à jouer et chacun a sa place dans le système. Mais également, chacun peut, par incompréhension ou égoïsme, le pervertir, lui faire perdre de son efficacité. En matière de sécurité, lucidité et sens de l'intérêt général sont indispensables.

Paul-Louis ARSLANIAN

Chef du "Bureau Enquètes Accidents"

Inspection Générale de l'Aviation Civile et de la Météorologie

1 A titre indicatif, voici quelques ordres de grandeurs : 25 accidents mortels pour 15 millions de départs annuels en service aérien régulier, hors CEI ; 1000 tués en transport public pour 1,5 milliards de passagers annuels.

2 Le projet de loi sur les enquêtes précise qu'il ne reçoit ni ne sollicite d'instructions d'aucune autorité.

3 Parallèlement, tous les incidents font l'objet d'une analyse systématique par l'administration, les compagnies aériennes et les constructeurs.

4 Ainsi, en plus de son intervention dans un peu plus de sept cents événements par an sur le territoire français, le BEA est actuellement impliqué dans une cinquantaine d'enquêtes à l'étranger.

5 A ce propos, autorisez-moi un rapide commentaire sur l'importance donnée par les médias à l'arrêt des enregistreurs du MD 11 de Swissair quelques minutes avant l'écrasement final. Cest arrêt, en soi, est un des éléments de l'enquête. Il est à étudier et est susceptible, comme tous les autres faits, de contribuer à comprendre le déroulement de l'événement. Mais il est pour le moins prématuré de conclure que cette perte d'informations sur la fin d'un processus accidentel, et alors que l'avion est vraisembablement déjà perdu, est un coup dur pour l'enquête. Si, parmi les données enregistrées, certaines étaient importantes pour comprendre ce qui s'est passé et faire progresser la sécurité, c'est vraisembablement avant l'arrêt qu'elles se situent. Quant à dire qu'il "serait facile de faire aller les enregistreurs jusqu'au bout", attendons de savoir comment et pourquoi ils se sont arrêtés. Il conviendra aussi alors de fixer les priorités. Priorités d'utilisation des dernières fraction d'énergie d'un avion, par exemple, ou, plus modestement, priorités en matière de besoins des enquêtes. Mes collègues du NTSB ont plusieurs fois regretté que deux catastrophes aériennes aux Etats-Unis impliquant des Boeing 737 soient encore inexpliquées, plusieurs années après (et là, on n'a vraiment que des présomptions, insuffisantes pour faire évoluer la sécurité), en partie parce que les enregistreurs des avions accidentés n'enregistraient qu'une petite poignée de paramètres, contrairement à ce qu'on peut constater dans les grandes compagnies aériennes européennes.

6 Ce point mérite un commentaire. Lors de la phase précédente, des études et recherches ont permis de préciser, de reconstituer les événements qui constituent la séquence de l'accident au sens large.

Il peut néanmoins subsister des moments ou des aspects non déterminés. Lors de l'analyse, les enquêteurs tentent donc de combler ces lacunes par le raisonnement (avec comme pierre de touche la cohérence d'ensemble avec les points établis). Compte tenu des erreurs inévitables qui peuvent entacher certaines données, compte tenu de la subjectivité qui est indissociable de toute activité humaine, compte tenu aussi parfois de la faiblesse des indices disponibles, le scénario établi peut ne pas être unique et plusieurs scénarios "probables" être exposés.

7 Pour évaluer l'efficacité des systèmes de sécurité, notamment ceux relatifs au retour d'expérience, il faut les étudier selon trois critères, leur capacité à identifier les événements porteurs d'enseignements, leur capacité à les analyser et leur capacité à exploiter les résultats de cette analyse. En privilégiant un seul de ces points de vues, ce qui est souvent le cas quand on essaie de répondre à une préoccupation isolée, on risque de perdre en efficacité.