LA SECURITE AERIENNE ET LE 3e MILLENAIRE

Germain Chambost est ancien pilote de chasse, moniteur-instructeur d'aéro-club depuis plus de trente ans, journaliste scientifique, auteur de plusieurs ouvrages de référence sur l'aviation et membre de l'Académie Nationale de l'Air et de l'Espace. Il est donc particulièrement bien placé pour nous parler des défis de la sécurité aérienne.

Deux accidents récents sont encore dans toutes les mémoires. Le 25 juillet 2000 le Concorde, qui n'avait jamais subi d'accident en trente années de bons et loyaux services, même si plusieurs incidents graves s'étaient produits, qui auraient dû donner l'alerte, le Concorde s'écrasait à Roissy, près de Paris. Le 31 octobre 2000 un Boeing B747 de Singapore Airlines, compagnie sans accident depuis sa naissance en 1972, subissait un crash. Un appareil considéré comme très sûr, une compagnie souvent citée comme une des meilleures au monde, étaient touchés et venaient nous prouver, si besoin était, que le risque zéro n'existe pas.

Les données :

Si on se réfère notamment aux statistiques de Boeing sur les taux d'accidents au cours des dix dernières années et à l'évolution prévue du transport aérien, il faut s'attendre dès 2007 à un accident d'avion gros porteur par semaine dans le monde. Cela nous semble inacceptable, même si nous considérons comme normal les 8 000 morts de la route par an rien qu'en France comparé aux quelques 800 à 1 000 victimes annuelles du transport aérien dans le monde. Mais la rareté exacerbe le caractère inacceptable des faits.

Nous sommes arrivés, dans l'évolution de la sécurité, à une sorte de palier, une asymptote. La sécurité est bonne, très bonne, même, mais elle ne progresse plus. Ce n'est donc pas un hasard si un magazine titre « Faut-il avoir peur de l'avion ? ». Titre provocateur. Mais il ne s'agit pas là d'une revue grand public à l'affût de sensationnel facile. Il s'agit de la revue « Agir » de janvier 2001, éditée par Messier-Bugatti, spécialiste des freins pour avions, leader mondial du freinage haute performance pour aéronefs. Même les équipementiers du transport aérien se préoccupent du problème. Les progrès techniques ont été considérables au cours des trente dernières années, avec de plus en plus d'aide informatique, d'automatismes, de « garde-fous ».

Y compris dans l'aviation militaire. Ainsi l'armée israélienne a-t-elle équipé ses F16 d 'un système permettant d'évaluer le vieillissement des équipements de bord et donc de planifier leur remplacement. Eurocopter a fait de même pour ses hélicoptères opérant en mer du Nord.

Pour l'aviation commerciale, les ingénieurs d'Airbus Industrie travaillent sur un système de maintenance prédictive pour le nouvel Airbus A380 qui devrait transporter plus de 550 passagers à l'horizon 2006. Avec à terme une capacité de 800 passagers. Que l'on imagine le crash d'un tel avion…

L'analyse des accidents montre que plus de 75 % d'entre eux sont dus à des causes humaines.

C'est donc sur ce facteur humain qu'il va falloir agir, si l'on ne veut pas voir se concrétiser l'hypothèse d'un accident d'avion gros porteur par semaine. Actuellement, la durée des vols commerciaux dans le monde se situe entre 30 minutes et 16 heures, avec une moyenne de 2 h 30. Or, pendant le vol, et quelle que soit sa durée, 80 % des « évènements accidentogènes » se produisent durant le 6 à 8 minutes des phases de décollage et de montée initiale, d'approche et d'atterrissage. Le modèle de sécurité des années 1970, qui basait la sécurité des vols sur la somme de la compétence des pilotes et de la fiabilité technique est dorénavant dépassé. Il ne suffit plus. Les accidents de Miami (1972), Ténériffe (1977) ou encore Portland (1978) étaient des accidents « équipages » avec pourtant de « bons équipages ».

L'analyse des accidents :

Si dans leur ouvrage « L'archipel du danger » Georges-Yves Kervern et Patrick Rubise ont analysé petits et grands accidents au travers d'une grille de dix déficits, l'aviation, elle, a retenu onze indices dans la chaîne de l'erreur. La présence d'un ou plusieurs de ces indices indique qu'une chaîne de l'erreur est en cours et qu'il faut redoubler de vigilance :

1/ Indices opérationnels :

- incapacité à atteindre l'objectif,

- usage d'une procédure non conforme,

- sortie des procédures opérationnelles standards,

- violation des minimums ou des limitations,

- personne ne pilote l'avion,

- personne ne regarde dehors.

2/ Indices humains :

- mauvaise communication,

- ambiguïtés,

- désaccord non résolu,

- fixation, fascination, préoccupation,

- sentiment de confusion ou d'incompréhension.

On peut sourire à l'évocation du fait que, parmi les indices, figure « personne ne pilote l'avion » et avoir à l'esprit la revendication passée des pilotes français qui, lors de la mise en service de l'Airbus A 320, réclamaient la présence de 3 personnes dans le cockpit.. Pourtant, la présence de 3 personnes dans le poste de pilotage d'un avion Lockheed Tristar n'a pas empêché une catastrophe. L'appareil arrivait sur Orlando, en Floride. L'équipage ne parvenait pas à sortir la jambe avant du train d'atterrissage. Le mécanicien essaie d'agir à la main, aidé ensuite par le copilote, puis par le pilote qui, entre temps, avait mis en fonction le pilotage automatique afin de maintenir l'avion en palier sur un circuit d'attente. En fait, pendant que les 3 hommes « bricolaient », le nez plongé dans la cabine, l'avion s'était mis lentement en descente. Et il a fini par se crasher dans les marais des Everglades, à la plus grande joie des alligators.

Cette chaîne de l'erreur avec ses onze composantes a été bâtie sur les analyses d'accidents passés. Faudra-t-il la revoir avec les nouveaux avions. C'est possible. On se demande si tous les automatismes, les technologies nouvelles, notamment le schéma, le mode de présentation des indications de pilotage et de conduite, si tout cela n'est pas susceptible d'engendrer de nouvelles possibilités d'accidents.

On constate ainsi qu'avec les nouveaux équipements du tableau de bord, par exemple, qui présentent les informations de manière synthétique et très « concentrée », les pilotes paraissent moins bien communiquer entre eux. Les deux hommes sont constamment tournés vers l'avant, car les informations sont données sur de petits écrans placés devant eux, alors qu'avec les anciens tableaux de bord, les pilotes se livraient à une sorte de balayage visuel des cadrans et autres indicateurs. Certains pilotes disent qu'ils sont comme séparés par un vitrage. Ils ont moins tendance, sont moins enclins à regarder sur les côtés, donc à se tourner vers l'autre membre d'équipage. Or, il faut bien garder à l'esprit que la communication gestuelle intervient pour 55 % de la compréhension entre deux êtres, loin devant la voix et le ton de la voix (38 %), très loin devant les mots (5 %). Supprimer ou diminuer cette forme de communication entraîne donc un risque de plus qu'il faudra bien quantifier un jour, même si pour diminuer le risque on augmente les phases de communication au briefing avant le vol et au debriefing après le vol.

Il faut aussi avoir conscience qu'un pilote normal commet grosso modo sept erreurs par heure, selon certaines statistiques d'origine américaine. Heureusement ces erreurs sont parfois très bénignes, erreur de phraséologie, d'affichage de paramètre, aussitôt réparée, etc., elles ne conduisent pas toutes à l'accident. Celui-ci, on le sait bien, est plutôt la résultante de plusieurs erreurs simultanées ou successives, qui composent la fameuse « chaîne de l'erreur ».

Réagir

Tous les participants au monde aéronautique, pilotes, constructeurs, autorités, se mobilisent pour éviter que ces anomalies de comportement débouchent sur des scénarios catastrophes. La conférence internationale de San Francisco du 26 juin 1978, suivie de la recommandation OACI (Organisation de l'Aviation Civile Internationale) de 1989, et la mission facteurs humains de 1993 posent bien le problème : pour espérer réduire encore les accidents, il faut s'attaquer au facteur humain. Ainsi, aux Etats-Unis, la FAA (Federal Aviation Authority) a lancé en 1998 un vaste programme baptisé « safer skies » (« cieux plus sûrs »). En Europe on travaille à la création de l'EASA (Agence européenne de sécurité aérienne) dont le but est d'harmoniser et de réglementer la sécurité aérienne des pays membres de l'Union européenne. Les JAA (Joint Aviation Authorities) regroupent aujourd'hui 27 pays et sont chargées notamment de travailler à l'amélioration de la sécurité.

En France, le Bureau Enquêtes Accidents (Ministère des Transports) a suivi les Américains et mis au point une procédure de « Recueil d'Evénements Confidentiel » (REC) au profit de l'aviation générale, c'est-à-dire de l'aviation de loisir et de travail aérien. Il s'agit d'inciter tous les acteurs, pilotes, mécaniciens, contrôleurs aériens, simples témoins, à faire part des anomalies qu'ils ont pu constater, sans qu'un accident, ou même un incident, se soit obligatoirement produit. Ce type d'événement est en effet souvent très révélateur de dérives, de manquements, d'oublis, qui peuvent se manifester dans le domaine aérien et qui sont susceptibles d'être accidentogènes. Dans l'expression « Recueil d'Evènements Confidentiel », le mot « confidentiel » est au singulier, car c'est bien le recueil qui est confidentiel et non les événements. Cela signifie que l'on garantit l'anonymat de celui qui rapporte un événement dont il a été acteur ou témoin. Un numéro vert gratuit existe et on peut téléphoner à toute heure pour témoigner. Par exemple raconter comment on a pu pénétrer soi-même par erreur dans une zone interdite. Ou comment on a frôlé la panne d'essence par négligence, mauvais calcul, entêtement.

Les pilotes des compagnies aériennes, quant à eux, du moins en France, peuvent effectuer la même démarche, mais au niveau de leur compagnie. En ce domaine, les Français sont beaucoup plus réticents que certains étrangers, notamment anglo-saxons, à communiquer, à livrer leurs expériences, à se confier, donc à « faire confiance » à un organisme officiel. On envisage cependant que dans un avenir plus ou moins proche, ils soient invités à s'adresser eux aussi à un organisme centralisé, seul à même de réunir l'ensemble de telles informations et d'en tirer des constats et des indications utiles à toute la communauté aéronautique.

Tous les avions commerciaux et militaires sont équipés de boîtes noires qui enregistrent les conversations dans le cockpit (CVR, cockpit voice recorder) et les données techniques du vol (DFDR, digital flight data recorder). Mais, pour des raisons de confidentialité, de protection de la vie privée, l'enregistreur du CVR n'enregistre les conversations que sur une durée limitée, il « tourne en boucle », de manière à ne conserver que les dernières minutes qui ont précédé un éventuel accident. Celles qui, effectivement, sont les plus cruciales pour les enquêteurs.

On évoque périodiquement la possibilité de faire appel à l'enregistrement vidéo à bord des cockpits, de manière à obtenir une vue complète du travail de l'équipage, avec non seulement les paroles et les bruits, mais aussi les images des pilotes au travail. Ceux-ci y sont en général opposés, par crainte que ces images puissent un jour être utilisées contre eux, s'ils sont impliqués dans un accident. La vidéo est cependant utilisée dans les simulateurs, lors des séances d'entraînement. En particulier lors des simulations de phases critiques et d'incidents.

Mais après visualisation par les membres de l'équipage et leurs instructeurs, après qu'on en ait tiré les leçons qui s'imposent, ces images sont détruites, de manière qu'elles ne puissent servir à d'autres personnes que les professionnels de l'aéronautique. La recherche d'une meilleure sécurité impose en effet que l'on affronte toutes les situations, pour s'entraîner à y faire face, mais elle ne doit pas ouvrir le champ aux soupçons, si l'on veut que les acteurs « jouent » vraiment le jeu.

On a bien conscience, en effet, que l'amélioration de la sécurité passe en premier lieu par la prise de conscience des faiblesses humaines, des erreurs que les humains peuvent commettre, et qui sont le pendant de leur formidable capacité à réagir, par ailleurs, aux situations les plus critiques, à innover. Et cette prise de conscience doit intervenir à tous les niveaux, qu'il s'agisse des pilotes confirmés ou des pilotes en formation, des professionnels comme des pilotes de loisir, la fréquence des accidents étant, faut-il le rappeler, à peu près dix fois supérieure chez ces derniers que chez les professionnels …

La délivrance des brevets et licences professionnels comporte ainsi depuis quelques années une formation à ce que l'on appelle les « facteurs humains », alors qu'auparavant elle se fondait surtout sur ces critères techniques.

Mais il n'est jamais trop tôt pour commencer à s'y former. Le jeune stagiaire-pilote, l'élève pilote en aéro-club (qui deviendra peut-être professionnel à son tour…), sont en effet beaucoup plus réceptifs à ce genre d'enseignement que le pilote chez lequel une longue pratique de son métier a imprimé des habitudes difficiles à corriger, voire à combattre.

Le travail des instructeurs, y compris des instructeurs en aéro-club, revêt donc une importance nouvelle, en ce domaine. Une importance qui est soulignée par la nouvelle réglementation européenne, à travers ce que l'on appelle les JAR (Joint Aviation Regulations), règles aéronautiques communes, en application depuis 1999. Dorénavant, tous les instructeurs, y compris les instructeurs bénévoles, doivent suivre un séminaire de recyclage tous les trois ans, pour pouvoir proroger leurs qualifications et avoir la possibilité d'enseigner. Un séminaire durant lequel l'accent est mis précisément sur l'importance des facteurs humains, les possibilités d'erreur, l'importance du travail en équipage (soit pilote et co-pilote, soit élève et instructeur). Car c'est bien durant l'apprentissage du pilotage de base, que ce soit en aéro-club ou dans les écoles de formation, que l'on acquiert les « bonnes pratiques ». C'est là qu'ils acquièrent les principes qui les suivront toute leur vie professionnelle.

A nous, instructeurs, de leur inculquer les bons réflexes. D'abord en apprenant à nous remettre en cause nous-mêmes. Le temps des instructeurs qui, durant vingt, trente, quarante années de pratique, n'avaient jamais suivi un seul cours de recyclage, ce temps est révolu. Il leur faudra désormais, tous les trois ans, suivre ce séminaire. Inutile de dire que cela ne va pas sans pleurs et sans grincements de dents, en particulier chez les plus anciens d'entre nous…

En conclusion

Les avions sont plus sûrs, c'est une certitude, même si en diminuant les coûts de production les constructeurs peuvent parfois arriver à des impasses en matière de sécurité. Mais seuls 15 s% des accidents sont d'origine mécanique. Il s'agit donc dorénavant d'agir sur le facteur humain en responsabilisant mieux la chaîne de la formation. De l'instructeur de base en aéro-club au moniteur de l'Armée de l'Air ou d'Air France, il faut garder à l'esprit que les causes d'accidents ressortent toutes de la fameuse « chaîne de l'erreur » et continuer de se remettre en cause en permanence. Apprendre à déterminer les éléments de cette chaîne, à en reconnaître les maillons, pour savoir les trancher si besoin est. ..

Germain Chambost