SYNDROME THROMBO-EMBOLIQUE DE LA STATION ASSISE PROLONGÉE ET VOLS LONGUE DURÉE : L'EXPERIENCE DU SERVICE MÉDICAL D'URGENCE D'AÉROPORTS DE PARIS.

Le docteur Michel Clerel, medecin-chef des Aéroports de Paris, est venu nous présenter, lors de l'Assemblée générale de l'IEC, une communication rédigée en collaboration avec son collègue le docteur Gilles Caillard, à l'attention de l'Académie Nationale de Médecine sur de nouveaux risques apparus sur des vols longs courriers. Il a accepté que nous publions cette information que nous avons un peu raccourcie pour nos lecteurs.

Résumé

Le syndrome embolique de la station assise prolongée a été décrit dans diverses circonstances, particulièrement chez les passagers lors de voyages aériens de longue durée. Le Service Médical d'Aéroports de Paris a pu recenser 70 cas d'embolies pulmonaires entre 1984 et 1998. Leur incidence est plus grande au cours de ces dernières années, ce qui correspond à une augmentation du trafic aérien et surtout à l'augmentation des durées de vol sans escale (76,5 % des cas rapportés correspondent à des vols de plus de 12 heures). Compte tenu du nombre de passagers passant par Aéroports de Paris, l'incidence en 1998 est de 0,5 par million de passagers transportés, avec une très nette prédominance féminine et 31 % des cas rapportés avec des antécédents thrombo-emboliques connus. Dans 61 % des cas rapportés une syncope à l'arrivée (au lever du siège ou sur la passerelle) a été le signe révélateur.

Notre expérience est limitée aux cas aigus,. les accidents tardifs n'étant pas vus dans notre service d'urgence.

Mots-clés : Immobilité ; Pathologie thrombo-embolique ; Voyage aérien ; Prévention.

Summary

The thromboembolic syndrom due to prolonged sitting was discribed after varied circumstances, particularly among the passengers after a long duration flight. The Aeroports de Paris medical department had collected 70 cases of pulmonary embolism between 1984 and 1998. Their incidence increases during the last years, corresponding to the growth of air traffic and mainly to the increase of long duration without stop flight (76,5 % of our cases correspond to more than 12 hours flight). According to the number of the passengers landing in the Aeroports de Paris, the incidence during 1998 is 0,5 per million of passengers, with an important female prevalence and 31 % of cases with thrombo-embolic antecedents. 61% of reported cases fainted just after landing

Our experience is limitated as it considers only the acute cases, the late accidents do not come in our emergency service.

Key Words: Immobility ; Thromboembolic pathology ; Air travel ; Prevention.

Introduction

Décrit dès 1940 par Simpson, le syndrome thrombo-embolique de la station assise prolongée reste encore méconnu, en particulier au niveau de la prévention, comme le montrent plusieurs observations récentes et les 70 cas survenus sur les aéroports parisiens. L'étude de ces cas et l'analyse de la littérature devraient permettent de mieux cerner les facteurs en cause et de développer une stratégie préventive.

Cas cliniques

Population et méthodes

Depuis 1984, les services médicaux d'urgence d'Aéroports De Paris (SMU ADP) mis en place par le Docteur BERGOT ont répertorié 70 cas d'embolie pulmonaire (EP) dont 6 cas entre 1984 et 1989 et 64 cas de 1990 à 1998, dont 60 depuis 1993, faisant l'objet de ce travail. Ces EP sont advenues sur les aéroports d'Orly et Roissy, au décours de voyage aérien (arrivée ou transit) et confirmées en milieu hospitalier. Ont été étudiés le sexe, l'âge, la durée du vol, l'heure d'arrivée et la provenance, les antécédents, le mode de révélation, le diagnostic.

Résultats

Sexe

On note une nette prédominance féminine dans cette étude, puisque 49 EP sont survenues chez des femmes et 15 chez des hommes, soit respectivement 76,5 et 23,4 % .

Age

Bien que survenant plus souvent chez des patients de plus de 50 ans (18 cas entre 50 et 60 ans, 30 au-dessus de 60 ans), cette pathologie peut également survenir chez des sujets jeunes (5 de moins de 40 ans, dont un arrêt cardio-respiratoire (ACR) de 29 ans). La moyenne s'établit à 58,48 ans (26-85 ans).

Durée du vol et heure d'arrivée

La grande majorité des vols (49, soit 76,56 %) a une durée de 12 h ou plus (extrêmes 3-23 h, moyenne 12,7). Tous les ACR ont eu lieu pour des vols de 12 h ou plus. L'heure moyenne d'arrivée est de 9h 34, avec 58 % des vols arrivant avant 9 h.

Classe

3 passagers voyageaient en première classe, 44 en classe touriste, respectivement 6 et 93 %.

Provenance

La provenance la plus représentée est La Réunion, avec 17 vols suivie de l'Extrême Orient avec 14 vols et du Pacifique avec 8 vols

Antécédents, facteurs de risque

20 voyageurs avaient des antécédents (ATCD) thrombo-emboliques (EP, phlébites, varices opérées ou non, insuffisance veineuse) et 44 patients n'avaient pas d'antécédents de ce type. 24 passagers présentaient des facteurs de risque divers (hypercholestérolémie, cancers, obésité, tabagisme, HTA...). 16 passagères (32,6%) prenaient une hormonothérapie, anti-contraceptive ou de substitution.

Mode de révélation

39 fois, les EP se sont révélées par des syncopes (61 %), soit au lever, soit dans la passerelle.

Seules 2 passagères ont présenté un malaise au cours du vol. 42 patients (65,6%) ont présenté un épisode dyspnéique, 19 (30 %) une douleur thoracique et 14 une oppression thoracique. 4 patients ont présenté un accident vasculaire cérébral par embolie paradoxale sur foramen ovale perméable.

Diagnostic

La suspicion d'EP a été portée, au SMU ADP sur l'anamnèse et l'examen clinique, retrouvant dans 75,5% des cas une tachycardie, et dans 89,7% des cas une saturation en oxygène inférieure à 95% (moyenne 85,7). l'ECG était évocateur (bloc de branche, aspect S1Q3...) dans 43 cas. Le diagnostic a été confirmé en milieu hospitalier 30 fois par une scintigraphie, 19 fois par une angiographie, 10 fois par un scanner et 1 fois par une échographie trans-oesophagienne. Une phlébite a été diagnostiquée chez 49 % des voyageurs (41 Doppler, 6 phlébographies). Une anomalie de l'hémostase n'a été retrouvée que chez 4 patients.

Par ailleurs, pour 5 autres patients adressés pour un diagnostic d'EP, celui-ci n'a pas été confirmé.

Discussion

Données épidémiologiques-fréquence

Le syndrome thrombo-embolique de la station assise prolongée avait été signalé dès 1940 par Simpson décrivant des EP survenues après immobilisation prolongée en position assise dans les abris anti-aériens, puis en 1954 Homans rapporte un cas de phlébite en cours de voyage aérien et Beighton en 1967 une embolie pulmonaire (EP). Depuis 1977, plusieurs observations d'embolie pulmonaire après des vols de longue durée ont été publiées, cependant en 1992, Milne effectue une méta analyse qui laisse en suspend l'existence du "syndrome de la classe économique". Le nombre croissant de publications, avec des séries de plus en plus importantes, incite pourtant à admettre la réalité de cette affection. Cette augmentation peut être due à l'augmentation du trafic aérien, à l'allongement du rayon d'action des avions, permettant des vols de plus en plus longs sans escale, mais également à de meilleurs moyens diagnostiques (oxymètres de pouls).

La fréquence de ces accidents reste néanmoins difficile à évaluer, un pourcentage important de cas, 50 à 70%, survenant à distance du voyage, dans les jours voire les semaines suivantes, (délai moyen dans la littérature 2,2 jours). Mercer rapporte que 50% des patients (33/66) ayant présenté une pathologie thromboembolique sur une période de 4 ans dans un hôpital d'Hawaï (donc avec un meilleur recueil des cas survenus secondairement) avaient effectué un voyage aérien dans les 30 jours précédents, Ekrod ne retrouvant pour sa part que 17 % de patients dans ce cas.

Par ailleurs, la plupart des publications associent EP et thrombose veineuse. Dans notre série, la fréquence "brute" des EP reste très faible, 1 EP pour 3,8 millions de passagers (2,8 millions sur les 5 dernières années), mais descend à 1 EP pour 207 00 passagers sur les vols de plus de 12 h les 4 dernières années.

Ce chiffre est inévitablement sous estimé pour 2 raisons : ne sont pris en compte que les cas survenus au débarquement et ne sont pas quantifiés les décès survenant à l'arrivée. Or Sarvesvaran a montré que 11 sur 61 (18%) de ceux-ci étaient liés à une EP, alors qu'une seule EP était survenue chez les passagers au départ, Mercer en déduisant que le risque d'une EP est 10 fois supérieur après voyage aérien qu'avant. A ADP, sur les 108 décès à l'arrivée, 20 ont été considérés comme étant dus à une EP massive (patients non intégrés dans les statistiques du fait de l'absence de certitude diagnostique).

Enfin les EP représentent 27% des urgences graves survenues au SMU Roissy ces 4 dernières années.

Facteurs de risque

La détermination d'une population à risque est également délicate, de nombreuses données n'étant pas rendues publiques ou étudiées par les compagnies aériennes. Il est ainsi malaisé d'évaluer sans extrapolation le rôle de la classe, du sexe ou de l'âge, et quasiment impossible celui des ATCD, ces différents facteurs n'étant pas connus pour l'ensemble des voyageurs.

1/ Durée du vol :

C'est certainement un facteur déterminant, retrouvé dans toutes les publications et clairement montré à ADP avec 59 EP sur 64, soit 92% sur des vols supérieurs à 6 h, dont 49 de 12 h ou plus.

Sur les 5 EP survenues sur des vols de 6 h ou moins, 3 avaient une pathologie thrombogène intercurrente. Le rôle de la longueur du vol est encore plus évident lorsqu'on compare la fréquence des EP et la répartition des voyageurs en fonction de la durée des vols. Il existe en effet une relation inversement proportionnelle significative (p<0,001) entre le nombre d'EP survenant dans un laps de temps et le nombre de passagers y voyageant : C'est ainsi que 76.5 % des EP et 100 % des ACR ont lieu pour des vols de 12 h ou plus alors que 8 % seulement des passagers effectuent ce genre de vols. Cependant, une EP peut quand même survenir pour des vols de durée inférieure à 6 h.

2/ Heure d'arrivée :

C'est un facteur à priori peu important. Cependant, si on associe cette heure d'arrivée à la durée du vol, on peu peut mettre en évidence le caractère aggravant des vols de nuit (37/59).

3/ Sexe :

L'atteinte préférentielle des sujets féminins est retrouvée dans la littérature à l'exception d'une étude. La répartition H/F à l'intérieur des avions n'est pas bien connue, cependant des données fragmentaires (compagnies aériennes, enquêtes ADP) montrent une proportion de femmes voyageant entre 26 et 34 %, donc très différente de nos observations, ce qui semble bien impliquer un risque supérieur pour le sexe féminin. Sarvesvaran avait ainsi retrouvé 81 % de femmes parmi les sujets décédés.

4/ Age :

Là encore, il n'existe pas de statistiques établies concernant l'âge des passagers. Néanmoins, il semble que la proportion de voyageurs de plus de 55 ans soit de 15,5 %. Dans notre travail, cette proportion est de 67 %. L'âge semble donc également un facteur de risque.

5/ Antécédents :

L'insuffisance veineuse augmente les risques de thrombose, ainsi que les pathologies ayant un effet thrombogène, tels les cancers ou l'insuffisance cardiaque. Toutefois, de façon un peu surprenante, car très différente de la première série que nous avions rapportée et des EP survenues dans d'autres modes de transport (où les ATCD atteignent 93 %), 44 passagers (68,7 %) n'avaient pas d'ATCD thrombogènes. Parmi ces 44 cas, 42 ont voyagé plus de 6 h (et 36 12 h ou plus) et 35 étaient des femmes dont 12 prenaient une contraception orale.

6/ Physiopathologie :

Plusieurs mécanismes sont évoqués, associant aux conditions d'inconfort liées à tout transport des

facteurs thrombogènes proprement aéronautiques. L'embolie pulmonaire est classiquement

secondaire à la thrombose veineuse. Elle survient lors de la fragmentation du caillot, soit à la

reprise d'une activité, à l'arrivée du vol, soit de manière retardée, jusqu'à plusieurs semaines.

Cependant il faut signaler que dans les EP survenus à Paris, un nombre important, 49 % de patients n'avait pas de phlébite. La thrombose veineuse est elle-même favorisée par plusieurs éléments.

7/ Stase veineuse :

Elle est provoquée par la position assise jambes pendantes, entraînant un oedème des membres inférieurs par ralentissement du débit de vidange veineuse, par la compression des mollets contre le bord antérieur des fauteuils, de l'abdomen par la position assise. Ces phénomènes sont majorés par l'exiguïté des places, en particulier en classe économique, entraînant une position "repliée".

Toutefois la répartition des EP (91 % en classe éco ou touriste, 9 % en première classe) n'est en fait que le reflet de la distribution des passagers (95 % en éco, 5 % en 1ère). Il ne s'agit donc pas d'une pathologie spécifique à la classe économique.

8/ Immobilité :

L'absence de mobilisation, entraîne une pérennisation des facteurs déclenchants. C'est un facteur souvent évoqué qui est bien mis en évidence dans les EP survenues à Paris, puisque 90,5 % des EP n'avaient quasiment pas ou pas du tout bougé durant leur vol. C'est cet élément de risque qu'avait souligné Simpson.

9/ Hyperviscosité sanguine :

Elle peut être à l'origine d'une hypercoagulabilité par déshydratation liée à la faible hygrométrie (10%) régnant dans les avions, à l'ingestion insuffisante d'eau, souvent majorée par l'absorption de boissons alcoolisées et la chaleur, en cas de séjour en pays tropical.

10/ Hypoxie d'altitude :

L'hypoxie bien que modérée entraîne une hyperviscosité sanguine sur les vols de longue durée.

Elle pourrait intervenir de 2 manières : par la favorisation de la formation in situ du caillot, ou par la majoration de l'altération des cellules endothéliales veineuses, sensibles à l'hypoxie.

11/ Tabac :

Il intervient en majorant l'hypoxie dans la cabine de l'aéronef et en entraînant une hyperviscosité sanguine chez le fumeur.

Prévention

Si la plupart des auteurs rapportant des cas d'EP insistent sur la nécessité de mesures préventives physiques ou pharmacologiques, certains contestent l'utilisation de substances pharmacologiques du fait de l'absence d'études randomisées. Cependant certaines mesures ne présentent pas de risque et peuvent être proposés sans réticence. Il s'agit de mesures physiques simples à mettre en oeuvre :

- Prévention de la stase veineuse par simple contraction des mollets, flexion-extension des pieds, à effectuer régulièrement, en évitant la position jambes croisées ; mobilisation régulière sur le siège, déambulation dans l'avion et lors des escales. Cette mobilisation permet à la fois la levée des compressions et la mise en jeu de la pompe musculaire.

- Pour les sujets ayant des ATCD d'insuffisance veineuse, il a été démontré l'intérêt du port de système de contention élastique, au moins sur la douleur et l'oedème.

- Par ailleurs des mesures générales peuvent également être proposées : large hydratation (environ 1l par 5 à 6h de vol), par boissons peu ou pas alcoolisées ; Abstention du tabac ; port de vêtements amples et légers.

Il est à noter que la DASS de La Réunion demande aux compagnies aériennes se posant dans cette île d'informer les passagers de ces mesures préventives.

Les mesures pharmacologiques sont elles plus délicates à proposer, n'ayant pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication. Cependant l'utilisation des héparines de bas poids moléculaire, efficaces dans la prévention des accidents thromboemboliques en milieu hospitalier et ayant peu d'effets secondaires à la suite d'une seule injection, paraît raisonnable en cas d'ATCD de phlébite ou d'EP. L'utilisation de l'Aspirine est plus discutable mais a néanmoins été proposée.

De ces éléments et des facteurs de risque, il est possible de dégager une stratégie prophylactique :

- Chez les patients jeunes et en bonne santé, devant effectuer un vol de longue durée (supérieure à 6-8 h), les mesures physiques nous paraissent devoir être mises en oeuvre. Le problème est alors l'information des voyageurs.

- Chez les personnes âgées ou ayant des ATCD de troubles veineux, les mesures physiques, toniques veineux, bas de contention ne présentent pas de danger et peuvent être proposées sans restriction.

- En cas d'ATCD de TVP, d'EP ou d'existence de pathologie thrombogène (cancers,...), l'association des mesures physiques, l'utilisation de bas de contention, mais aussi une injection d'HBPM 2h avant le départ paraissent souhaitables.

RISQUE	FACTEURS DE RISQUES	MESURES PROPHYLACTIQUES
Elevé	ATCD de TVP ou d'EP Pathologie thrombogénique	Mesures physiques Bas de compression HBPM
Moyen	Age > 60, Sexe féminin Incontinence veineuse Vol > 11 h CO,, Somnifères ?	Mesures physiques Bas de compression HBPM ? Aspirine ?
Faible	Passager jeune, sans ATCD Vol > 6h, < 11h	Mesures physiques Aspirine ?

Conclusion

Il existe incontestablement un syndrome de la station assise prolongée mais ce syndrome n'est pas réservé à la classe économique ni même aux voyages aériens.

Il se voit principalement chez les voyageurs ayant déjà eu des accidents de ce type ou du moins chez des sujets ayant des facteurs de risque, surtout sur les vols de longue durée. Il est plus fréquent chez les femmes, ne concerne pas que les gens âgés et est majorée par l'immobilisation prolongée. Sa fréquence semble croître ces dernières années d'où la nécessité d'une meilleure surveillance de l'épidémiologie des voyageurs, qui devrait permettre de préciser le risque couru (mais il paraît faible pour les gens en bonne santé et en tout cas inférieur à 1 par million de voyage effectué) et d'établir à la suite un schéma prophylactique.

Docteur Michel CLEREL - Médecin Chef Aéroports de Paris

Docteur Gilles CAILLARD - Médecin du Service Médical d'Urgence Aéroports