Enquêtes et accidents industriels

L'accident survenu à l'usine AZF de Toulouse montre,une fois de plus,que la recherche des causes de catastrophes industrielles se heurte à des obstacles conceptuels qu'on retrouve de catastrophe en catastrophe. Dans le cas d'AZF, trois obstacles sont particulièrement visibles :"c'est techniquement impossible","un témoin a vu" et, le plus grave,"rassurer tout de suite".

1. En caricaturant à peine,on a tout de suite entendu à Toulouse les déclarations du style "le procédé est pratiqué depuis un siècle ; on en connaît tout ; il ne peut rien se produire qui ne soit maîtrisé". Or, on ne peut jamais dire qu'on a épuisé les connaissances à propos d'une technique,d'un "process", d'un phénomène,quelque considérable que soit l'expérience accumulée à son sujet.

Il m'a été donné de connaître d'un accident mortel survenu dans le cadre d'une opération chimique connue depuis plus de 100 ans. A cette occasion,on a découvert une nouvelle réaction encore inconnue dont l'apparition dans des conditions extrêmement rares entraînait une violente explosion.

De même,l'accident de Concorde a fait apparaître un phénomène d'onde de choc dans les réservoirs de carburant,qui était jusqu'alors inconnu pour les réservoirs d'avions de ligne.

2. Chaque déclaration de témoin,prise isolément, sert de pivot à une construction de scénario autonome. On débouche ainsi sur une série de scénarios indépendants,chacun concluant à une cause :cette diversité enthousiasme ceux qui vivent de polémique,qui n'ont que l'embarras du choix pour nourrir leurs préjugés.

Or,les témoignages de ceux qui ont assisté à une catastrophe ou à des situations qui pourraient en être à l'origine doivent être pris avec la plus grande circonspection. En particulier,ils sont souvent constitués de "photographies instantanées" raisonnablement exactes,mais leur enchaînement temporel,le "film",est très fréquemment totalement perturbé. En outre,il est bien connu que,le temps passant,ce n'est plus la photo originelle que l'on décrit mais le contretype qu'on en tire à chaque extraction de mémoire et qu'on y range,après examen,à la place de la version précédente.

3. Plus grande est la catastrophe,plus inquiétantes sont les corrélations qu'on pourrait établir avec d'autres situations et qui indiqueraient qu'existe une menace de répétition,plus urgente apparaît la recherche des causes pour se rassurer. Mais plus grand est le risque d'erreur,voire de manipulation ou de mensonge,peut-être apaisant dans l'immédiat mais décrédibilisant rapidement ceux qui en sont à l'origine et,pire,les institutions qu'ils engagent.

De ces trois considérants, je tire la conclusion qu'une enquête visant à reconstituer des faits, qu'elle soit criminelle ou technique,relève d'un métier bien spécifique,celui d'enquêteur. Ce métier ne dédaigne pas la compétence technique et professionnelle mais celle-ci ne saurait seule suffire. Elle doit s'inscrire dans le cadre d'une méthode préétablie, rodée, expérimentée.

Une enquête,qu'elle soit judiciaire,journalistique ou professionnelle,doit ouvrir,a priori,les "tiroirs" de toutes les pistes imaginables,y verser au fur et à mesure tous les faits,y compris les témoignages (qui sont,eux aussi,des faits), y ajouter les analyses de limite de validité, puis examiner les cohérences entre faits dans chaque tiroir, pour en tirer une hiérarchisation de vraisemblance. Une enquête bien menée prend du temps,du temps lourd pour l'impatience, mais nécessaire pour la crédibilité et,in fine, la cohésion sociale.

Je rappellerai que le monde de l'aviation civile, peut-être parce que son large développement l'amène à ressentir plus souvent qu'ailleurs l'existence bien réelle des phénomènes extrêmement rares,a su se doter d'organismes d'enquête sur les accidents, compétents et indépendants,donc crédibles :en France,le "Bureau Enquêtes Accidents" du Ministère des Transports et aux États-Unis le "National Transportation Safety Board".

A ma connaissance, peu d'autres systèmes se sont dotés de tels moyens d'enquêtes permanents. Après des successions de rapports sur la sécurité des transports,un "Bureau Enquête Accidents Mer" est né.

Une "Commission des Substances Explosives", dans le cadre de l'INERIS, tient peut-être cette fonction.

N'y a-t-il pas,au-delà du cas AZF,à tirer quelques conclusions d'une comparaison méthodique entre ces expériences d'organismes d'enquêtes préexistants,mais aussi avec les réalisations étrangères ?

Claude Frantzen

Président IEC