Le Paradoxe du Risque en Santé
Le Paradoxe du Risque en Santé
Nous avons reçu d'un ami cindynicien chilien, le docteur César R. Cárcamo, un long article sur les risques en santé dans son pays. Cette étude démontre que les cindyniques dépassent largement les frontières de l'Europe et nous remercions vivement son auteur de nous avoir fait l'honneur de s'exprimer en français.
Nous n'avons pas reproduit la théorie purement cindynique car elle reprenait beaucoup des concepts (hyperespace, etc.) que nos lecteurs connaissent parfaitement. Enfin nous avons du apporter quelques corrections mineures au texte afin d'en faciliter la lecture.
NDLR
INTRODUCTION
Le problème des événements défavorables dans le domaine sanitaire n'est pas nouveau. Dans les décennies 1950 et 1960, quelques études ont déjà rendu compte d'événements défavorables, mais on n'a presque pas prêté attention à ce sujet. Au début de la décennie de 1990 on a commencé à disposer d'essais scientifiques en ce sens, avec la publication des résultats du Harvard Médical Practice Study en 1991[1]. Des recherches postérieures en Australie, aux Etats-Unis ainsi qu'en Grande-Bretagne et Irlande du Nord, en particulier la publication en 1999 de To err is human : building a safer health system par l'Institut de Médecine des Etats-Unis[2], ont apporté davantage de données et ont placé le sujet en tête des programmes politiques et au centre du débat public partout dans le monde. Aujourd'hui, d'autres pays, comme le Canada, le Danemark, les Pays-Bas, la Suède et d'autres pays membres de l'OCDE étudient sérieusement le problème. La Nouvelle Zélande a fait une étude de viabilité sur la recherche des événements défavorables dans les hôpitaux publics..
Plusieurs études sont consacrées à des recherches sur l'ampleur des événements défavorables. L'étude de Harvard a conclu que 4% des patients souffrent de dommages à l'hôpital ; 70% des événements défavorables provoquent une incapacité temporaire, mais 14% des incidents sont mortels[1]. Le rapport de l'Institut de Médecine a estimé que les «erreurs médicales» causent entre 44 000 et 98 000 décès chaque année dans les hôpitaux des Etats-Unis, ce qui est plus important que les accidents d'automobile, l' angine de poitrine ou le SIDA. Le Département de la Santé du Royaume-Uni, dans son rapport de 2000, An organization with à memory, a estimé que des événements défavorables se produisent dans près de 10% des hospitalisations, soit près de 850 000 événements défavorables par an. Le Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) publié en 1995[3] a trouvé un taux d'événements défavorables de 16,6% pour les patients des hôpitaux. Le Groupe de Travail sur la Qualité de l'Attention Hospitalière d'Hôpitaux pour l'Europe en 2000 a estimé qu'un patient sur dix des hôpitaux européens souffre de dommages qui peuvent être évités et d'effets défavorables provoqués par les soins reçus.
Les événements défavorables causent d'importantes pertes financières. En Grande-Bretagne et Irlande du Nord, les séjours hospitaliers qu'ils provoquent coûtent par eux-mêmes près de 2 000 millions de £ par an, et le paiement d'indemnités coûte au Service National de Santé autour de 400 millions de £ par an, outre une possible responsabilité prévue à hauteur de 2 400 millions de £ correspondant à des réclamations présentées ou prévues, tandis qu'on estime que les infections hospitalières, dont 15% sont évitables, coûtent près de 1 000 millions de £ par an. Le coût national total des événements médicaux défavorables évitables aux Etats-Unis, y compris le manque à gagner, l'invalidité et les actes médicaux, est estimé entre 17 000 millions de US$ et 29 000 millions de US$ par an. À ces coûts il faut ajouter l'érosion de la confiance, de la sécurité et de la satisfaction du public ainsi que des fournisseurs du domaine sanitaire.
La majorité des recherches disponibles sur les événements défavorables proviennent des hôpitaux, parce que les risques associés aux interventions hospitalières sont élevés et que les stratégies d'amélioration sont mieux connues, et qu'une grande importance est attachée à la confiance du patient. Mais beaucoup d'événements défavorables concernent les cliniques privées ou d'autres services du secteur de la santé, comme les consultations des médecins, les pharmacies et les maisons des patients. Dans des publications récentes on souligne aussi les problèmes en rapport avec les patients ambulatoires, mais les données sur l'ampleur du problème hors du cadre hospitalier sont très faibles.
Cette préoccupation sur la sécurité des patients dans la décennie passée, a stimulé un effort global pour développer des programmes de contrôle d'événements défavorables. Au Chili, le Ministère de la Santé a instauré un Programme National de Surveillance d'Infections des hôpitaux. Ses résultats récemment publiés sont plus qu'encourageants (voir figure 1).
D'autres indicateurs indirects comme la qualité et la sécurité de l'attention professionnelle, montrent également des améliorations sensibles dans la dernière décennie. Par exemple, la mortalité maternelle qui est mise en rapport avec le suivi professionnel de l'accouchement, indique des indices d'amélioration constante (voir figure 2).
FIGURE 3
La tendance des deux taux dans la dernière décennie provient d'une meilleure qualité de l'intervention médicale, reflétée dans une plus grande sécurité de de celle-ci.
LE PROBLÈME
Si on observe l'évolution du nombre d'expertises effectuées par le Service Médico Légal, sur la base de plaintes déposées contre des médecins du Chili, nous remarquons un accroissement exponentiel qui n'est pas en rapport avec la plus grande sécurité constatée dans la pratique médicale (voir figure 4).
Ceci constitue ce qui j'ai appelé«le Paradoxe du Risque en Santé».
POURQUOI CE PARADOXE ?
L'hypothèse traditionnelle dans la gestion de risques en santé montre que si on arrive à contrôler les événements défavorables en santé, le risque de plainte contre le médecin devrait tendre à diminuer. Le paradoxe observé élimine cette hypothèse. L'analyse traditionnelle de gestion des risques en santé doit par conséquent être modifiée, et on doit donc poser de nouvelles hypothèses de travail.
L'ANALYSE TRADITIONNELLE
En général, les événements défavorables doivent pouvoir se référer à des problèmes de pratiques, de produits, de procédures, de systèmes. Initialement, le modèle utilisé pour expliquer les erreurs correspondait au modèle centré sur la personne, modèle qui considérait des aspects comme : inaccomplissement intentionné, distractions ou lapsus, exécution incorrecte de procédures, problèmes de communication, et manque d'aversion au risque. Bien que ce modèle présente l'avantage d'aborder les complexités psychologiques des personnes et son attitude face au risque, en général il tend à être simplifié en posant des causes attachées à un défaut de motivation, à des oublis et négligences, à des manques de soins, ou à des imprudences.
Selon des recherches récentes, comme celle de l'Utah-Colorado Study aux Etats-Unis(4), où on a analysé les causes d'événements défavorables causées par des médicaments, on a pu vérifier que dans 75% des cas ils pouvaient être attribués à des insuffisances du système. Par conséquent, la conception actuelle de la sécurité du patient attribue la principale responsabilité des événements défavorables aux insuffisances de la conception, de l'organisation et du fonctionnement du système plutôt qu'aux fournisseurs ou aux produits individuels. Ce modèle a comme prémisse de base que les hommes sont faillibles et les erreurs sont possibles, même dans les meilleures organisations. Dans cette conceptualisation, les erreurs sont vues principalement comme conséquences et non comme causes, leurs origines se trouvant dans des facteurs systémiques. Comme réponse, il ne s'agit pas de changer la condition humaine mais de changer les conditions dans lesquelles travaillent les personnes(5). Une idée centrale est celle des défenses du système. Quand se produira un événement défavorable important, on ne se demandera pas qui s'est trompé, mais comment et pourquoi les défenses ont manqué. Quand on explique le rapprochement systémique on met généralement comme exemple le modèle proposé par Reason(6) du fromage suisse.
LE MODÈLE DU FROMAGE SUISSE
Selon Reason(6), les défenses, barrières, et garanties occupent une position importante dans le système. Les systèmes de haute technologie ont beaucoup de couches de défense : une venant de la conception (alarmes, barrières physiques, fermetures automatiques, etc.), d'autres relevant des acteurs (chirurgiens, anesthésistes, pilotes, opérateurs de place de commande, etc.), et d'autres dépendant encore des procédures et des contrôles administratifs. Leur fonction est de protéger des victimes potentielles et des ressources des risques locaux. Principalement ils font ceci très efficacement, mais il y a toujours des faiblesses. Dans un monde idéal chaque couche de défense devrait être intacte. Dans la réalité, toutefois, elles sont plus comme des rondelles de fromage suisse, qui ont beaucoup de trous, bien que contrairement au fromage, ceux-ci soient continuellement évolutifs passant de « ouvert » à « fermé » et réciproquement. La présence de trous dans une «rondelle» ne cause pas normalement un mal. Normalement, ceci peut seulement passer quand les trous dans beaucoup de couches seront alignés pour permettre une trajectoire d'accident qui met momentanément le risque en contact nuisible avec les victimes.
Les trous dans les défenses sont levés pour deux raisons : ils sont considérés comme actifs ou au contraire ils sont latents. Presque tout événement défavorable insère une combinaison de ces deux jeux de facteurs. Actifs ce sont des actes incertains exécutés par les personnes en contact direct avec le patient ou le système. Leurs origines peuvent être très diverses : négligences, oublis, impéritie, erreurs ou violations de procédures. S'ils sont actifs ils ont un impact direct, et normalement à court terme, dans l'intégrité des défenses. À Tchernobyl, par exemple, les opérateurs ont erronément violé les procédures et ont désactivé des systèmes successifs de sécurité, créant ainsi le détonateur immédiat pour l'explosion catastrophique dans le noyau. Une fois qu'ils ont identifié ces actes incertains, les partisans du rapprochement à la personne paraissent souvent ne pas surveiller au-delà de ces causes. Mais, comme on l'a précédemment examiné, de tels actes ont virtuellement une histoire causale dont l'origine est antérieure à l'événement et ils peuvent impliquer tous les niveaux du système.
S'ils sont déclarés latents ils sont inévitables : «résidants pathogènes» dans le système. Ils apparaissent au cours de décisions prises par des concepteurs, des constructeurs, des rédacteurs de procédures, et des hauts niveaux de décision. De telles décisions peuvent être erronées ou non. La totalité de telles décisions stratégiques introduit potentiellement des éléments pathogènes dans le système. S'ils sont latents ils ont deux types d'effet défavorable : ils peuvent transférer avec lui l'erreur dans les conditions ou dans le lieu de travail local (par exemple, pression de temps, mauvaise consultation, équipement inadéquat, fatigue, et inexpérience) et ils peuvent créer « l'estiramiento », favoriser les trous ou les faiblesses dans les défenses (alarmes et indicateurs peu fiables, procédures inadaptées, insuffisances dans la conception et la construction, etc.). S'ils sont déclarés latents - comme le terme le suggère - ils peuvent rester inactifs dans le système pendant de nombreuses années avant de se combiner avec lui. S'ils sont déclarés actifs ce sont des détonateurs locaux prêts à créer une occasion pour l'accident. Définis comme actifs ils sont souvent difficiles à prévoir, déclarés latents ils peuvent être identifiés et corrigés avant qu'un événement défavorable ne se produise.
Toutefois, le paradoxe existe et persiste.
César R. CÁRCAMO
Docteur en médecine
Directeur du Programme Qualité
Hôpital Mutual de Seguridad
Santiago, Chili
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
KERVERN GEORGES-YVES. Cindynics: The science of danger. Risk Manager. 1995; 42(3):34-42
